人民网成都7月25日电 （记者朱虹）7月25日，记者从成都市应急局获悉，7月24日，《成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故调查报告》（以下简称《调查报告》）发布。《调查报告》提到，事故的直接原因为作业人员在未采取任何保护措施的情况下，进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业，导致发生中毒和窒息事故，加之生产经营单位负责人以及其他人员相继盲目施救，造成事故扩大升级。
据了解，今年4月13日15时许，位于成都市彭州市丽春镇的彭州市正福生猪养殖农民专业合作社发生一起较大中毒和窒息事故，造成7人死亡。经成都市政府事故调查组调查核实，成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故是一起因生产经营单位主体责任不落实，现场管理不到位，隐患排查不力，生产经营单位负责人以及其他人员相继盲目施救，有关部门和属地党委政府落实职责不到位，导致的较大生产安全责任事故。
事故发生后，依据有关法律和法规，成都市政府成立了成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询、专家论证、综合分析等方式，查清了事故发生经过、原因、人员受伤或死亡和相关的单位情况，查明了有关部门和单位在监管方面存在的问题和有关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。
调查还查清了事故暴露出的主体问题：一是企业安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺失，未开展安全生产教育和培训，未落实有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，对畜禽粪污化粪池存在的风险辨识不到位，隐患排查整治不力，未按规定配备有限空间作业防护用品和应急救援装备；二是有关部门和单位对农民专业合作社安全监督管理不到位，对生产经营单位开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识指导不到位，对生产经营单位有限空间安全监督检查不力。
针对事故中暴露出来的问题，事故调查组提出了整改和防范措施建议：要以案为鉴，深刻汲取事故教训，围绕本行业领域涉有限空间安全监督管理存在的明显问题，压紧压实安全生产监督管理责任，坚决维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定；全面排查整治有限空间存在的问题隐患，加强有限空间分类精准监管，对不同场所制定针对性防范措施；全面梳理权责事项清单，健全完善行政处罚事项内容，补齐对农业领域安全监督管理执法的短板、漏洞，加强对农业领域作业场所安全性能条件、作业行为规范等的执法监督，坚决防止失管漏管；利用短视频、宣传单、海报多种方式，广泛普及有限空间作业安全知识。